Расскажите, пожалуйста, в двух словах, какую главную задачу выполняет "СОГАЗ‑Мед" для людей, у которых есть полис обязательного медицинского страхования?
В сфере обязательного медицинского страхования "СОГАЗ-Мед" является главным медицинским защитником наших застрахованных граждан. Система оказания медицинской помощи представляет собой многоуровневую и весьма сложную структуру. Разобраться в ее механизмах может быть крайне затруднительно. В связи с этим, в случае возникновения вопросов или проблем при получении необходимой медицинской помощи, критически важным звеном защиты интересов пациента остается его страховая медицинская организация. Мы обеспечиваем гражданам необходимую навигацию в этой системе, разъясняем им объем их законных прав и осуществляем надлежащую защиту этих прав в случае возникновения любых сложностей.
А в чём именно ваша компания помогает пациентам, если у них возникают проблемы с медицинской помощью?
Вы правильно заметили, что мы работаем с обращениями граждан, и их можно квалифицировать. В первую очередь это консультации – то есть ответы на любые вопросы в сфере обязательного медицинского страхования. Допустим, человек не понимает, входит ли какая‑то услуга в программу ОМС, или не знает, куда обратиться за тем или иным видом помощи – мы подробно разъясняем все нюансы.
Второй важный момент – это взаимодействие, когда возникают сложности в получении той или иной медицинской помощи в рамках системы ОМС. Мы работаем напрямую с медицинскими организациями, которые входят в реестр медицинских организаций, оказывающих помощь по обязательному медицинскому страхованию, и оказываем содействие нашему застрахованному для того, чтобы он получил необходимую и качественную медицинскую помощь.
И третье: самая, скажем, сложная и обширная работа для страховой компании в части защиты интересов застрахованных граждан – это работа с жалобами. Когда, к сожалению, уже постфактум мы разбираем произошедшее событие детально. Проводим контрольно-экспертные мероприятия – силами либо штатных врачей‑экспертов, либо привлекаем специалистов из территориального реестра: это аккредитованные врачи‑эксперты по определённой специальности, которые проводят экспертизу и выносят свой вердикт.
Если были какие‑то упущения и несоответствия тому, что регламентировано приказом 231н Министерства здравоохранения о сроках, объёмах и качестве оказания медицинской помощи, тогда, соответственно, на медицинскую организацию накладываются определённые финансовые санкции.
Бывают, к сожалению, и вопиющие случаи, когда ситуация заканчивается летальным исходом. Тогда застрахованное лицо или родственники погибшего могут, например, просить возместить моральный ущерб. В таких ситуациях мы привлекаем нашу юридическую службу. Она консультирует уже в юридическом плане: помогает правильно составить исковое заявление, при необходимости выступает защитником интересов в судебных заседаниях.
Какие каналы связи с застрахованными показывают наибольшую эффективность и популярность? У вас это контакт‑центр, сайт, офисы, мобильное приложение.
У нас очень активное население – по любому вопросу люди могут обращаться как в контакт‑центр, так и пользоваться обратной связью на официальном сайте компании. Через контакт‑центр к нам поступает порядка 150 обращений в смену. Операторы работают круглосуточно, 24/7, поэтому ни один звонок не остается без ответа: обращение будет принято и зафиксировано. Если оно требует дополнительного содействия, то страховые представители вернутся с обратной связью в кратчайшие сроки.
Расскажите про страховых представителей, кто они такие и чем они могут помочь?
Страховые представители – это высококвалифицированный персонал страховой медицинской организации, формирующий многоуровневую и комплексную систему обеспечения интересов застрахованных граждан. Структурирование данной системы предполагает поэтапное оказание поддержки. Каждый из этих уровней обладает определенным функционалом, позволяя адресно и эффективно решать различные вопросы в процессе урегулирования страховых случаев и оказания медицинской помощи по ОМС.
Страховые представители первого уровня представляют собой специалистов контакт-центра. Их основная задача – предоставление гражданам оперативной и исчерпывающей справочно-консультационной информации по типовым вопросам, касающимся функционирования системы обязательного медицинского страхования. Они служат первичной точкой контакта для граждан.
На втором уровне выступают специалисты страховых медицинских организаций, чья деятельность носит более углубленный и проактивный характер. Эти представители не только информируют и сопровождают застрахованных при оказании медицинской помощи и проведении профилактических мероприятий, но и берут на себя функции по защите их прав и законных интересов в рамках системы ОМС.
Третий уровень представляет собой элитарный состав – экспертов качества медицинской помощи. Их роль является наиболее оперативной и экспертной. Эти специалисты задействуются в процессе оказания помощи непосредственно в медицинских учреждениях. Их ключевая функция – участие в оперативном разрешении спорных ситуаций, которые могут возникнуть в момент оказания медицинской услуги, что позволяет минимизировать риски для пациента и обеспечить соответствие оказанной помощи установленным стандартам.
Есть граждане, которые любят всё решать самостоятельно. Расскажите, пожалуйста, всё‑таки в каких ситуациях стоит сразу обращаться к страховому представителю, а не пытаться решить проблему самому?
По опыту скажу: урегулировать такую ситуацию самостоятельно всегда сложнее.
Как правило, одна из самых частых ситуаций – необоснованное взимание денежных средств за оказание медицинских услуг. К примеру, пациент сталкивается в условиях поликлиники с требованием оплатить услугу, которая включена в базовую программу ОМС. В таком случае лучше сразу позвонить в страховую медицинскую компанию. Специалисты смогут подтвердить неправомерность действий персонала медицинской организации. Кроме того, приложат все необходимые усилия для того, чтобы застрахованный в кратчайшие сроки получил всю необходимую медицинскую помощь. Я хочу ещё раз напомнить, что любые назначения лечащего врача должны строго соответствовать утвержденным протоколам и быть включены в программу ОМС. В случае выявления необходимости проведения обследования или лечения, не предусмотренного данной программой, лечащий врач обязан незамедлительно проинформировать пациента об этом.
Урегулирование подобных вопросов на ранних этапах значительно упрощает процесс для пациента по сравнению с последующим длительным разбирательством, связанным с необходимостью составления претензий и документальной сверки. Да, медицинское учреждение, безусловно, покроет средства, которые были ошибочно взяты с пациента, но впечатление уже будет соответствующее, да и времени уйдёт немало. Поэтому не торопитесь подписывать какие‑либо документы, лучше сначала уточнить у страхового представителя – это сэкономит вам нервы и силы.
Приведу пример из нашей практики. В марте к нам обратилась наша застрахованная – одинокая женщина, у неё нет родственников, кто мог бы ей помочь. Ей предстояла госпитализация на тотальную замену коленного сустава – эндопротезирование. Мы понимали, что после операции ей необходим специализированный уход и поддержка на протяжении первого месяца реабилитации вследствие значительного ограничения.
Было установлено, что пациентке необходима не просто помощь на дому, а пребывание в специализированном реабилитационном центре. Там она получила не просто помощь сиделки, а полноценный медицинский уход, который помог ей максимально быстро восстановиться, несмотря на преклонный возраст. Пациентка выразила большую благодарность: дома она бы не смогла справиться сама, а помощь социальной службы была бы ограничена по времени.
Дайте три простых совета: что делать пациенту, если ему отказали в лечении, требуют денег за услугу ОМС или не дают направление к специалисту?
Во‑первых, для оперативного урегулирования мы советуем обратиться на телефон горячей линии – 8 800 100‑07‑02. Страховой представитель в формате 24/7 проконсультирует и при необходимости окажет содействие.
Во‑вторых, очень действенный вариант: не покидайте сразу лечебного учреждения. Все вопросы можно попробовать урегулировать с главным врачом поликлиники или заведующим отделением – как правило, они тоже идут навстречу, и вопрос решается на месте.
В-третьих, в случае получения отказа или оказания некачественной медицинской помощи, настоятельно рекомендую направить официальное обращение в страховую компанию в письменной форме. Подобное обращение послужит веским основанием для инициирования проведения соответствующих экспертных мероприятий.
Реклама. Рекламодатель АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД", ИНН: 7728170427; erid=2VfnxvPbCnv
О ВОЗМОЖНЫХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯХ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
