Вопросы защиты прав застрахованных – одни из самых чувствительных в системе ОМС: от своевременной помощи до разбора спорных ситуаций. В онлайн-эфире Metro директор Санкт-Петербургского филиала "СОГАЗ-Мед" Олеся Ягодина рассказала, как компания выстраивает работу по защите интересов пациентов и какие инструменты доступны каждому застрахованному.
Здравствуйте, Олеся Николаевна! Сегодня мы поговорим о системе обязательного медицинского страхования (ОМС) и защите прав пациентов. Давайте сразу расставим все точки над i: что такое страховая медицинская организация в системе ОМС? Многие воспринимают её просто как раздатчика полисов. Насколько это соответствует действительности?
Это не соответствует действительности в полной мере. У страховой медицинской организации две основные функции. Первая – страховая: обеспечение населения полисами для бесплатного получения медицинской помощи. Вторая, не менее важная, – обеспечение прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи. Мы надёжный защитник в сфере здравоохранения.
То есть вы не просто выдаёте полис, а сопровождаете пациента и контролируете процесс лечения?
Да, совершенно верно. Сначала мы обеспечиваем человека полисом, чтобы определить его страховую принадлежность. Затем идёт сопровождение, контрольно‑экспертные мероприятия за оказанную медицинскую помощь, консультирование в сфере ОМС. Мы помогаем по любым вопросам, связанным со сферой здравоохранения.
Если пациент недоволен качеством лечения, вы проводите экспертизу?
Да. По законодательству мы проводим плановые контрольно‑экспертные мероприятия – это определённый процент от выставленных счетов по разным видам помощи. А если получаем жалобу от застрахованного лица, проводим экспертизу, чтобы установить причинно‑следственную связь и понять, нарушены ли права гражданина. Если нарушения найдены, применяются финансовые санкции к медицинской организации, а застрахованному лицу направляют письменный ответ. Наши юристы также могут помочь при необходимости обращения в суд.
На какую правовую базу может опереться человек, если столкнулся с нарушением?
Основной закон – Федеральный закон № 326‑ФЗ "Об обязательном медицинском страховании". Также важен приказ Минздрава № 496н – в нём подробно описаны права и обязанности всех участников системы ОМС. Особенно стоит обратить внимание на статью 16 закона № 326‑ФЗ – там прописаны права застрахованного лица.
Какие ключевые права должен знать каждый застрахованный гражданин?
Гражданин имеет право: выбрать страховую медицинскую организацию (в Санкт‑Петербурге работают шесть таких организаций); выбрать медицинскую организацию (с учётом принципа территориального прикрепления); знать условия и качество оказания медицинской помощи; понимать, какие виды помощи оказываются по полису ОМС (амбулаторная помощь, дневной стационар, стационарная и высокотехнологичная помощь, стоматология, реабилитация и др.).
Кто работает с пациентами внутри страховой компании? Расскажите про структуру страховых представителей.
У нас есть представители страховой медицинской организации, разделённые по уровням компетенции: первый уровень – сотрудники контактного центра. Они отвечают на первичные вопросы (о полисе, прикреплении и т. п.) по определённым скриптам. Второй уровень занимается вопросами взаимодействия с медорганизациями (запись к узким специалистам, сроки ожидания и др.). Третий уровень – врачи‑эксперты, которые организуют контрольно‑экспертные мероприятия, проводят или координируют экспертизы качества медицинской помощи.
Насколько часто медицинские организации нарушают права пациентов? Приведите типичные примеры.
Жалоб довольно много. Самые распространённые нарушения: требование заплатить за услуги, которые должны оказываться бесплатно (например, купить физраствор или расходные материалы для процедуры); отказ в проведении диагностических исследований (КТ, МРТ) из‑за отсутствия квот; нарушение сроков оказания помощи; отказы в приёме по причине иногороднего полиса (при этом базовая медицинская помощь едина по всей России – скорую и неотложную помощь должны оказать независимо от места выдачи полиса).
Как пациент может инициировать проверку?
Нужно подать письменное обращение, например, через раздел обратной связи на нашем сайте. Обращение регистрируется и рассматривается в течение 30 дней (в сложных случаях срок могут продлить ещё на 30 дней). Мы запрашиваем медицинскую документацию, проверяем соответствие стандартам и клиническим рекомендациям, проводим экспертизу качества помощи. Если медицинская организация не согласна с выводами, она может обжаловать экспертизу в течение 14 дней, а далее вопрос рассматривает Территориальный фонд ОМС.
Есть ли особые правила для пациентов с онкологическими и сердечно‑сосудистыми заболеваниями?
Да, этим направлениям уделяется особое внимание – они входят в национальные проекты. В программе госгарантий прописаны сокращённые сроки оказания помощи. Например, если для стандартных исследований срок – 14 дней, то при подозрении на онкологию он сокращается до 3 дней. Это нужно для раннего выявления и своевременного начала лечения.
Что делать, если человек переехал в другой регион?
Если переезд долгосрочный (больше месяца), нужно актуализировать данные: прикрепиться к медорганизации по новому месту пребывания и выбрать страховую компанию. Это можно сделать через Госуслуги либо обратившись в пункт выдачи полисов. При краткосрочном пребывании (например, в командировке или на отдыхе) менять прикрепление не нужно –базовую помощь окажут по действующему полису. Прикрепление к новому месту автоматически означает открепление от предыдущего.
Какие нормативы по срокам оказания помощи установлены законом?
Сроки прописаны в программе государственных гарантий: выезд бригады скорой помощи – в течение 20 минут; оказание неотложной помощи – в течение 2 часов; приём у врача‑терапевта – в течение 24 часов с момента появления симптомов; запись к узкому специалисту и проведение диагностических исследований по направлению терапевта – не более 14 дней. Для онкологических и сердечно‑сосудистых заболеваний сроки сокращены: попасть к узкому врачу – в течение 3 дней, получить КТ/МРТ – в течение 7 дней.
Почему важна диспансеризация?
Диспансеризация позволяет выявить хронические заболевания и факторы риска на ранней стадии, так их проще и дешевле лечить. Граждане от 18 до 39 лет проходят её раз в 3 года, от 40 лет и старше – ежегодно. Если выявлены серьёзные заболевания (например, сахарный диабет), пациента ставят на диспансерное наблюдение. Пройти диспансеризацию можно по приглашению страховой компании либо самостоятельно, записавшись в поликлинику через Горздрав или лично. Для этого в поликлиниках есть отдельный "зелёный коридор".
Что делать, если человек не помнит, в какой страховой компании он застрахован, или потерял полис?
Можно позвонить в любую страховую компанию или в Территориальный фонд ОМС. Вас проконсультируют и подскажут, к какой страховой вы относитесь. У страховых компаний есть доступ к базе застрахованных, поэтому они помогут восстановить информацию. Сейчас также доступны цифровые полисы, достаточно иметь штрих‑код или фото полиса в телефоне.
В чём преимущество того, что "СОГАЗ‑Мед" работает в 56 регионах?
Это удобно для мобильных граждан: при переезде в другой регион человек обычно не меняет страховую компанию, а только прикрепляется к новому месту пребывания. Мы передаём информацию о застрахованных "из рук в руки", оперативно запрашиваем данные о лечении из прежнего региона, если это нужно для установления причинно‑следственной связи или оценки состояния здоровья.
Какой совет вы бы дали студентам, молодым специалистам и семьям с детьми, которые начинают жить в новом городе?
Актуализируйте данные в документах, сообщайте страховой компании об изменении паспорта и других правоустанавливающих документов. Сохраните в телефоне номер горячей линии нашей страховой компании (8‑800‑100‑07‑02) – звонок бесплатный, служба работает круглосуточно. Имейте при себе полис ОМС (или его цифровую версию), этого достаточно для идентификации и получения помощи.
О ВОЗМОЖНЫХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯХ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.
Реклама. Рекламодатель АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД", ИНН: 7728170427, erid=2Vfnxwcy57i
